A propósito de um doente com diabetes mellitus (DM) tipo 2, com controlo glicémico insuficiente com agentes orais, é feita uma recomendação terapêutica baseada na discussão clínica e no mecanismo de benefício de uma nova forma terapêutica. Problema clínico A DM é uma das causas principais de morbilidade e mortalidade no mundo, e existe uma preocupação crescente com o aumento da sua prevalência. Embora apenas uma minoria tome insulina, mais de 5 milhões de americanos usam insulina injectável diariamente. Existe uma resistência ao uso da insulina tanto por parte dos doentes mal controlados com DM2 (receio de dor, inconveniência, medo da hipoglicemia ou de aumento de peso), como pelos médicos. Se a educação tem sido utilizada para ultrapassar esta dificuldade, têm sido tentadas formas orais, nasais ou inaladas para evitar a injecção. Fisiopatologia e efeito do tratamento A insulina é crucial para DM1. Para a DM2, o suplemento de insulina poderá ser necessário nos casos de deficiente controlo glicémico com agentes orais. A maior parte das proteínas, como a insulina, têm peso molecular elevado e são hidrossolúveis, pelo que a administração tem sido injectável. No entanto, novos dispositivos inalatórios podem facilitar a administração por via pulmonar, uma vez que o largo território vascular pulmonar permite o acesso à circulação sistémica. As partículas deverão ter entre 1 e 5 micra. A maior parte dos fármacos administrados por via inalatória não necessita de uma alta precisão na dose, mas no caso da insulina é fundamental essa alta precisão. A primeira formulação inalatória aprovada é o Exubera. Permite administrar uma forma de insulina (DNA recombinante) em pó seco. Cerca de 40% chega ao pulmão profundo e 10% é biodisponível. O início de acção da insulina inalada é mais rápido do que a injectável de acção rápida, o que permite a sua utilização pré-prandial. Evidência clínica Dos estudos efectuados, tanto em DM1 como em DM2, existe uma equivalência significativa comparativamente a várias formas de insulina convencional, e os doentes preferiram a inalada à subcutânea. Uso clínico São feitas considerações sobre o seu uso clínico, do ponto de vista do controlo da DM. Ser fumador activo é uma contra-indicação para Exubera, porque o tabagismo aumenta a absorção. Em contraste, a exposição a fumo passivo diminui a absorção em não fumadores. A utilização em doentes com asma ou DPOC não é recomendada, por haver uma absorção não previsível, em especial se aqueles usarem também broncodilatadores. Não parece haver problemas com infecções respiratórias virais, mas em caso de pneumonia não existem dados suficientes. O Exubera não deve ser usado se o FEV1 for inferior a 70%. A difusão de CO poderá ser medida, especialmente para monitorizar alterações ao longo do tempo. Devido a potenciais efeitos sobre a função pulmonar ao longo do tempo (verificou-se uma queda superior a 15% do FEV1 em 1,5% na DM1 e 5% na DM2), os doentes deverão repetir a espirometria aos 6 meses e depois anualmente. Se existir um declínio do FEV1 superior a 20% ou 500 ml, o Exubera deve ser retirado. Estas alterações funcionais são reversíveis 6 semanas após a suspensão de Exubera. Não se sabe se estas alterações podem ser previsíveis nos casos em que surgiu tosse (efeito adverso respiratório mais frequente) ou dispneia. Existe um vídeo da utilização do inalador em apêndice ao artigo e são feitas recomendações sobre equivalências de doses - inalada vs subcutânea.

Aldosteronismo remediável por glicocorticóides (GRA) é uma forma monogênica de hipertensão humana com predisposição para a hemorragia cerebral. Como resultado da duplicação de um gene quimérico, aldosterona passa a ser sintetizada ectopicamente na zona fasciculada do córtex adrenal, secretora de cortisol, sob o controle da adrenocorticotrofina (ACTH). O início da hipertensão ocorre freqüentemente durante a infância e é usualmente refratária aos anti-hipertensivos habituais, como os inibidores da ECA e beta-bloqueadores. Hipocalemia pode se manifestar naqueles tratados com diuréticos espoliadores de potássio, mas os níveis basais de potássio são usualmente normais. O diagnóstico tem sido facilitado pela disponibilidade de um teste genético. A supressão da liberação de ACTH com dexametasona exógena é uma estratégia útil para o diagnóstico e a terapêutica. Tratamento com antagonistas do receptor mineralocorticóide, espironolactona e epleronona, também é eficaz. O diagnóstico de GRA facilita a terapia direcionada e o rastreamento de indivíduos e familiares de risco para a doença.

Glucocorticoid-remediable aldosteronism (GRA) is a monogenic form of human hypertension that predisposes to cerebral hemorrhage. As a result of a chimeric gene duplication, aldosterone is ectopically synthesized in the cortisol-secreting zona fasciculata of the adrenal gland under the control of adrenocorticotropin (ACTH). Hypertension frequently has its onset during childhood and is usually refractory to standard anti-hypertensives such as ACE inhibitors and beta-blockers. Hypokalemia can develop in those treated with a potassium-wasting diuretic, but random potassium levels are usually normal. Diagnosis has been facilitated by the availability of a genetic test. Suppression of ACTH release with exogenous dexamethasone is a useful diagnostic and therapeutic strategy. Treatment with the mineralocorticoid receptor antagonists spironolactone and epleronone is also efficacious. The diagnosis of GRA facilitates directed therapies and screening of at-risk individuals and kindreds.